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Facultad de Medicina

Universidad Nacional del Nordeste. __________________________________________________________________________________________________________________________________

INSUFICIENCIA VALVULAR AÓRTICA

DEFINICIÓN 

Auscultación de un soplo diastólico aspirativo decreciente, que se inicia con el segundo ruido cardíaco, audible en el 3ro y 4to espacio intercostal en el  borde paraesternal, en ausencia de causas de insuficiencia pulmonar. Con evidencia ecocardiográfica y Doppler de reflujo sanguíneo desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo. 1,2

 

La prevalencia de insuficiencia valvular aórtica (IAo), se modificó por disminución de la incidencia de fiebre reumática y de la sífilis, aunque es frecuente encontrar IAo en la práctica clínica. Un 20% es secundaria a endocarditis infecciosa (EI) y 23%  posterior a los reemplazos valvulares aórticos. 3 También existen IAo funcionales (30%) que van en aumento con la edad, pero el ecocardiograma Doppler detecta causas en más de la mitad de los casos.

Los signos y síntomas de la IAo son debidos a la sobrecarga de volumen o sobrecarga diastólica del VI, 4  la que se encuentra condicionada por:  

·        Gradiente de presión transvalvular.

·        Area del orificio, flujo y volumen regurgitante valvular. (FR, VR)

·        Resistencia vascular periférica (RVP).

·        Duración de la diástole.

·        Complacencia, condiciones de carga y contractilidad del VI.

 La IAo aguda es un cuadro de emergencia médica con mortalidad elevada (casos de endocarditis infecciosa aguda; disección aórtica; traumatismo torácico), de aparición súbita por  incompetencia valvular en individuos con poco o ningún compromiso valvular previo. Se ausculta 1er ruido inaudible (R1 generado solamente por el cierre tricuspídeo), con 2do ruido oculto por el soplo proto-mesodiastólico corto de instalación aguda y soplo sistólico por hiperflujo.

Se observa un ventrículo izquierdo (VI) con distensibilidad disminuída, patrón espectral de lleno ventricular con presión de fin de diástole muy elevada, VI de tamaño normal, con signos de hipertensión veno-capilar y edema agudo de pulmón. La IAo aguda cursa con ritmo sinusal, taquicardia refleja compensadora, por caída del volumen sistólico y generalmente sin hipertrofia ventricular izquierda (HVI).

La IAo crónica, clínicamente puede evolucionar en forma asintomática durante mucho tiempo. El ecocardiograma detecta HVI excéntrica 3 y posteriormente desarrolla disnea progresiva, disfunción VI e insuficiencia cardiaca. Generalmente hay ritmo sinusal durante toda la evolución de la enfermedad, si no presenta lesión valvular mitral reumática asociada. 5,6

Diversos autores 7,8 plantean la importancia que tiene el efecto de la distribución geométrica de la HVI sobre la función sistólica, ésta distribución puede transformar al VI en adaptado o desadaptado con cambios electrocardiográficos secundarios del ST-T. Estos cambios electrocardiográficos seriados son útiles en el seguimiento, ya que anormalidades inespecíficas del ST-T en presencia de bloqueo completo de rama izquierda, hacen sospechar disfunción VI isquémica avanzada. Otros autores remarcan la importancia de evaluar el tamaño de la raíz aórtica y la prevalencia del hallazgo de IAo. 9

 

DIAGNÓSTICO POR ECOCARDIOGRAFÍA Y DOPPLER 

Se puede detectar una IAo subclínica durante el período asintomático, ya que este es prolongado. Esta etapa representa una sobrecarga de volumen pura, mientras que en el corto período sintomático desarrolla una sobrecarga de volumen y presión combinadas, 10 siendo éste período uno de los factores que predicen el comienzo de la insuficiencia cardiaca.  

Modo “M” y bidimensional

La IAo es diagnosticada por ecocardiograma Doppler con una sensibilidad y especificidad mayor del 95%. De manera secuencial el ecocardiograma “M”, bidimensional y el Doppler nos aportan lo siguiente: 11

·        Etiología: Eco 2D.

·        Detección y Severidad: Doppler Pulsado, Continuo y Color.

·        Significado Funcional: Modo “M” y 2D.

Ahora, están descriptos algunos predictores que determinan el pronóstico en el exámen ecocardiográfico de la IAo crónica. Como indicador de mal pronóstico se utiliza el modo  ”M”: 12,13

1.       Diámetro diastólico VI:  > 70 mm; o >38 mm/m2 (E = 85%).

2.       Diámetro sistólico    “ :  > 50 mm; >26 mm/m2.

3.       Fracción eyección    “ : < 50%.

4.       Estrés parietal pico sistólico: > 600 mmHg. (al final del período isovolúmico sistólico)

[TAS x (DDVI / 2) / (pared posterior en diástole)]  

 La presencia de temblor fino diastólico de la valva anterior de la mitral (flapping) y  la distancia mitro-septal mayor de 10 mm, sólo nos orientan en el diagnóstico de IAo y no informa acerca del grado de severidad.  

Otros hallazgos ecocardiográficos de valor relativo en la IAo:

·        Temblor fino de la valva anterior de la mitral en modo M, tiene baja especificidad.

·        Cierre precoz de válvula mitral en la IAo aguda, por aumento de la PDVI.

·        Apertura prematura de válvula aórtica por aumento de la PFDVI que supera la aórtica.

·        Lesiones del jet regurgitante con aumento de la ecogenicidad en SIV o en VM anterior.

·        Dilatación AI en la IAo significativa

 Las vistas paraesternales y apicales del eco-transtorácico (ETT) en 3 o 5 cámaras y con una correcta alineación del haz ultrasónico son las apropiadas para evaluar el tracto de salida VI, la válvula aórtica, la porción ascendente de la raíz aórtica y la regurgitación aórtica.

Cuando indicar ETE en la IAo: 14,15  

1.      Cuando el ecocardiograma Doppler transtorácico (ETT) es inadecuado o subóptimo

2.      Determinar causa de IAo cuando el ETT no ha clarificado: Vegetaciones, complicaciones de EI, pérdida de coaptación diastólica, perforación, prolapso o flail, engrosamiento y fusión comisural, disección, rotura pared aórtica aneurismática seno de valsalva o Marfan.

3.      Evaluar gravedad de un jet regurgitante aórtico excéntrico, que el ETT no puede definir.

4.      IAo aguda con evidencias de EI.

5.      Determinar ubicación valvular o paravalvular del jet regurgitante.

6.      Evaluación preoperatoria o intraoperatoria de reemplazo, reparación o resección de raíz aórtica

 

Doppler Color transtorácico 16,17 

Valoración Semi-cuantitativa de la IAo

En los casos de IAo severa se registra un jet regurgitante de alta frecuencia en dirección al transductor que es holodiastólico, turbulento. La duración de la IAo es mayor que la del influjo mitral. Se debe evitar confundir con el influjo mitral normal y con los casos de estenosis mitral (causa de falsos positivos), ya que ambos presentan diferentes contornos.

Cuando el jet de IAo es excéntrico y muy pequeño se puede informar erróneamente como negativo (falso negativo), por lo que siempre deben interrogarse todas las vistas paraesternales y supraesternales, antes de considerar la solicitud un eco transesofágico. Se debe realizar el mapeo de la señal de reflujo aórtico; analizar el ensanchamiento espectral de la señal y evaluar otros posibles flujos anormales. Los siguientes parámetros son de utilidad permitiendo diferenciar una IAo leve de una severa con una sensibilidad S = 88% y una especificidad E = 88- 100%: Tabla 1. 

1.          Cociente Ancho del jet regurgitante (color) / ancho tracto salida VI (2D)   (Leve < 25%; Moderada 25-46%; Moderadamente Severa 47-64%; Grave > 64%. Medir  inmediatamente debajo de la implantación de las válvas aórticas, ELPI).  

2.          Velocidad pico del jet de reflujo AÓRTICO: Severa: > 3 m/seg. (vista 3 cámaras apical). 

3.          Pendiente de Desaceleración DEL JET: Severa: >  3 m/seg2   (vista en dúplex, Doppler / 2D, en 3 cámaras apical).

4.          Tiempo de Hemipresión (THP): (tiempo que tarda en caer a la mitad el gradiente diastólico inicial) Severa < 300 mseg. (La presencia de HVI puede subestimar este cociente, en IAo severa).  

5.          Flujo Holodiastólico Reverso en aorta abdominal: (FHRAo) o Signo de Takenaka, FHRAo (+) = IAo. Severa.

 Tabla 1: 5 parámetros ecocardiográficos para cuantificar una IAo crónica.

 Es muy importante tener en cuenta todos los detalles técnicos citados tales como la diferenciación de otros tipos de jets regurgitantes, por ejemplo en los siguientes casos:  

·         Síndrome de Marfan

·         Ventana aorto-pulmonar,

·         Aneurismas de senos de Valsalva,

·         Fístulas coronarianas,

·         Pseudoaneurisma de aorta,

·         Arteritis de Takayasu.

Es necesario mantener una correcta alineación del haz ultrasónico con la regurgitación valvular, un ángulo de insonación < 20º y deben efectuarse siempre mediciones repetidas (promedio 3-5 ), todos aspectos de gran importancia considerando el coeficiente de variabilidad intra e interobservador. (variabilidad normal < 5%). El siguiente sitio tiene información interesante en relación a éste último párrafo.   http://echoincontext.mc.duke.edu/basicEcho.asp

 

Valoración Cuantitativa de la IAo  

Analiza el Volumen regurgitante aortico (VR), Fracción  regurgitante (FR), Area efectiva del orificio regurgitante (AOR), características del jet y modificaciones de las presiones VI.; siendo el VR y AOR las medidas que mejor correlacionan con la hemodinamia del paciente. Tabla 2.

Cálculos y mediciones para evaluar la IAo

Diámetro y VTI del TSVI, Volumen sistólico aórtico, VTI del llenado mitral, Diámetro del anillo valvular en diástole, Velocidad pico y VTI de la señal de regurgitación aórtica.

Fórmulas a emplear para: VR, FR, ORE

 VR:

Volumen Regurgitante.

 

[Vol.Sist.Ao.      -         Vol.LL.Mi]

VR = [(p x r2 VAo x VTI Ao)  -   (p x r2 Mi x VTI LLMi)]

VR Grados: I < 25 cm3; II 25-40 cm3; III 40-55 cm3; IV > 55 cm3.

FR

Fracción Regurgitante.

                                      [(VR x 100)  /  Vol.Sist.Ao.]

FR Grados Leve: < 30%; Moderada: 30-55%; Severa: > 55%

(Si coexiste IM, en vez del flujo mitral, usar el flujo pulmonar).

 

ORE:

Orificio Regurgitante Efectivo.

VR = ORE x VTI regurgitante; entonces ORE

 VolSAo- VolLLMi    =    Área x VTIAo - Area x VTILLMi

                                                           VTI regurgitante

Area ORE Grados: Leve < 0.03 cm2; Mod. 0.03-0.25 cm2; Severa > 0.25.

PISA

Area de Isovelocidades Proximales (de poco uso por  limitaciones)

PISA: radio de la hemiesfera y velocidad aliasing

P.I.S.A. = [ 6.28  x  r2  x  Veloc. aliasing ]

TASA DE FLUJO PROXIMAL   =  TASA DE FLUJO ORIFICIAL

(PISA x VELOC ALIASING          =        ERO x VELOC REGURG.)

Tabla 2: Valoración cuantitativa de la IAo crónica.

 Las recomendaciones para la medición de estos parámetros de cuantificación por ecocardiografía Doppler se encuentran disponibles en, 18 guía que también incluye un interesante glosario de términos Doppler. http://www.asecho.org

El grupo de trabajo de Evangelista A. y cols. 19, estudiando la mejor estrategia para la cuantificación de la regurgitación aortica han demostrado con Doppler muy buena correlación del ancho del jet con la angiografía (r = 0.91), sin que su relacion con el diámetro del tracto de salida del VI mejore esta correlación. También observaron que el ancho del jet regurgitante es el mejor predictor en la cuantificación de la IAo por Doppler.  

El eje largo parasternal izquierdo estándar (ELPI) es útil y quizás uno de los más prácticos para evaluar el cociente entre, el jet regurgitante / TSVI.

Durante el estudio se pueden detectar pequeños reflujos fisiológicos que, sin revestir importancia clínica hemodinámica deben ser informados como tales.

En la IAo la indicación de ecocardiografía Doppler es específica. Para ello el consenso de valvulopatías describe las indicaciones Clase I (clara indicación), Clase II y Clase III (contraindicación) del Ecocardiograma y el Doppler transtorácico en la insuficiencia aortica: 11,12,13 Sitio disponible de: URL: http://www.acc.org/clinical/guidelines/valvular/jac5929rec7.htm

Un 10% de los ETT de pacientes adultos tienen ventana ultrasónica insuficiente, entonces es necesario considerar un exámen ecocardiográfico mediante la ventana transesofágica (ETE).  

EL ECOCARDIOGRAMA COMO GUÍA PARA

EL TRATAMIENTO

 La indicación o contraindicación de cirugía en la IAo aguda se determina si el paciente presenta: 20

- IAo aguda grave con insuficiencia cardiaca. Indicación Clase I.

- IAo aguda leve a moderada sin IC y sin otra indicación de cirugía por su enfermedad de base. Indicación Clase III.  

Situaciones especiales de indicación de cirugía en la IAo aguda:

- IAo aguda por endocarditis infecciosa, sin IC, persistencia del cuadro séptico aún con antibioticoterapia.

- IAo aguda sin IC, absceso del anillo valvular con clínica (bloqueo AV, derrame pericardico).

- IAo aguda secundaria a aneurisma disecante de aorta proximal

La importante decisión del reemplazo valvular aórtico tanto en las situaciones clásicas de IAo aguda, como en las especiales, van a estar siempre comandadas por la descompensación hemodinámica de estos pacientes.

 

CIRUGÍA Y SEGUIMIENTO DE LA IAo 

  El consenso Argentino sobre valvulopatías determinó las indicaciones quirúrgicas de IAo  crónica.  

Clase I:

·    IAo sintomática -disnea o angor- por disfunción valvular.

·    IAo asintomática con disfunción del VI evidenciada por: DSVI de 55mm; VFS de 60 ml/m2; Fac < 25%; Fey en reposo < 55%.

 Clase III: (contraindicado)

·    IAo asintomática, con función sistólica normal y adecuada tolerancia al esfuerzo.

 

 Situaciones especiales constituyen:

·    Ectasia anulo aórtica extrema o disección aórtica proximal con IAo de cualquier magnitud.

·   Coronariopatía severa asintomática no tratable con angioplastia con insuficiencia cardiaca moderada o severa.   

 

La IAo crónica grave tiene indicación quirúrgica cuando el

ecocardiograma Doppler indica:

 En asintomáticos o mínimamente sintomáticos (Gráfico 1)

·      Fracción de acortamiento  : < 28%

·      Diámetro Diastólico VI       : > 70 mm (38 mm/m2)

·      Diámetro Sistólico VI         : > 50 mm (26 mm/m2)

·      Estrés parietal pico sistólico : > 600 mmHg

 

Índices ecocardiográficos preoperatorios de mal resultado clínico y funcional pos-operatorio

·     Volumen al final de la sístole   : >140 ml/m2 

·     Fracción de acortamiento        : < 25%.

·     Insuficiencia Cardíaca Congestiva y Disfunción VI

·   El resultado en el pos-operatorio se relaciona con la gravedad y duración de los síntomas preoperatorios y de la disfunción VI preoperatoria.  

Recientemente se respondió de manera negativa la pregunta acerca de si el modo M y el bidimensional sirven como predictores de sobrevida a largo término (> 20 años) luego del reemplazo valvular aórtico por IAo severa crónica. 21 Según los autores recomiendan siempre integrar toda la información ecocardiográfica con la historia clínica, algo esperable. (y cuestionable)

También se ha descripto la presencia de IAo de grado leva a moderado, asociado a la ingesta de drogas anorexígenas como la fentermina o fenfluramine (Phen-Fen), indicadas en forma aislada o combinación de ambas drogas. Pero algunos autores demostraron que la IAo regresiona a un grado 0, con el seguimiento clínico y ecocardiográfico seriado luego de suspender la ingesta de dichas drogas. 22 

 

Predictores ecocardiográficos de buen resultado

·    Diámetro de fin de diástole: = 55mm.

·    Fracción de eyección         : = 0.55 ml

·    Fracción de acortamiento  : = de 27%

 

Seguimiento ecográfico luego del reemplazo:

·      Al alta médica, control bimensual los primeros 6 meses, luego semestral.

·     En disfunción protésica, evaluar DDVI, DSVI, función ventricular y de bomba .  

 

Repercusión de la IAo sobre el VI:  

La ecocardiografía en los asintomáticos interroga sobre los predictores de mala evolución clínica y quirúrgica (efectuando repetidas mediciones).  

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Repetir el estudio en 3 meses cuando hay cambios en DSVI o DDVI.

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La Fac < 28% es predictor de mortalidad quirúrgica (valores < no contraindican)

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Como medición aislada, el DSVI es el de mayor valor pronóstico.

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Índice de estrés pico sistólico IEPS > 600 mmHg.

Gráfico 1. El ecocardiograma Doppler en el seguimiento de pacientes con IAo crónica.

En la IAo crónica, se reconoce un largo período asintomático, en el que se desarrollan mecanismos compensadores tendientes a evitar síntomas de la IAo severa, cuya duración depende del defecto valvular subyacente (EB, reumático o degenerativo), con posterior aparición de síntomas a partir de los 40 o 50 años de edad, reflejando la disfunción del VI.

La historia natural de la IAo grave tiene una sobrevida del 50%, a cinco años de comienzo del angor y del 50% a 2 años de iniciada la insuficiencia cardíaca congestiva. Esta curva se ha modificado con el reemplazo valvular alcanzando actualmente un 80 % de sobrevida a 5 años y 64% a 10 años. La mortalidad quirúrgica oscila entre el 2% y 5 %. 23

Todas las características evaluadas, ya sean de diagnóstico como las del control ecocardiográfico pos terapéutico, deben estar asentadas en el informe, según recomendaciones. http://www.asecho.org/Guidelines_and_Documents/body_guidelines_and_documents.html 24 (en inglés).  SOCIEDAD  AMERICANA  DE  ECOCARDIOGRAFÍA (en castellano)

Fotos IAo

Videos IAo

 Evaluación formativa de IAo

 

 

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